Приложение № 5
к Правилам ведения Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей и предоставления содержащихся в нем сведений
ВЫПИСКА
из Единого государственного реестра индивидуальных
предпринимателей
	№		
(дата)			
Настоящая выписка содержит сведения об индивидуальном предпринимателе

(фамилия, имя, отчество)
															,	
(основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя)
включенные в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей по месту жительства данного предпринимателя, по следующим показателям:
№ п/п	Наименование показателя	Значение показателя	

			
Выписка составлена  
(полное наименование регистрирующего органа)
Должность ответственного лица						
			(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.